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Damit Arzneien ihren Zweck erfüllen
8-9/2005
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„Wir brauchen konsistente nationale Strategien“
Am Global Fund to Fight Aids, Tuberculosis and Malaria sind Geber- und Nehmerländer sowie privatwirtschaftliche und zivilgesellschaftliche Akteure beteiligt. Wie der Name verrät, entspricht seine Aufgabe dem sechsten Millenniumsziel, der Eindämmung der drei gefährlichsten Krankheiten. Der Evaluationsdirektor des Global Fund, Bernhard Schwartländer, erörterte im Gespräch mit E+Z/D+C die Bedeutung der antiretroviralen Aids-Behandlung.
[ Interview mit Bernhard Schwartländer ]
Inwieweit konkurrieren Aids-Behandlung und -Bekämpfung mit den anderen Millenniums-Gesundheitszielen? Die antiretrovirale Behandlung ist sehr teuer und wirkt spektakulärer als Schritte gegen Müttersterblichkeit oder Kindersterblichkeit.
Grundsätzlich sollten die verschiedenen Programme nicht miteinander konkurrieren. Sie passen eigentlich sogar recht gut zusammen in dem Sinne, dass sie auf die Stärkung der nationalen Gesundheitssysteme hinauslaufen. In der Praxis bemühen sich aber diejenigen, die die Programme implementieren, um dasselbe Geld. Sie haben ihre eigenen Institutionen und Arbeitsstrukturen. Da treten schon Spannungen und Widersprüche auf, was aber mit stringenten Gesamtkonzepten begrenzt werden kann.
Aber die antiretrovirale Behandlung ist doch sehr anspruchsvoll und bindet Kapazitäten, die anderweitig nicht mehr zur Verfügung stehen.
Sicherlich stellt sich die Frage, was passiert, wenn wir in einen bestimmten Gesundheitsbereich internationale Mittel stecken. Setzen wir alle Ärzte und Schwestern, die bisher im Impfprogramm gearbeitet haben, auf HIV/Aids an, weil sie da mehr verdienen oder eine sicherere Stelle finden? Das ist problematisch, zumal die Kapazitäten in armen Ländern ohnehin sehr schwach sind. Aber das ist kein unlösbares Dilemma. Wer für die HIV/Aids-Behandlung ausgebildet wird, wird sein Wissen auch gewinnbringend für alle anderen Bereiche einsetzen können. Es geht nicht um ein separates medizinisches Gebiet, das nichts mit anderen Themen zu tun hätte. Wichtig ist in jedem Fall, dass es jeweils eine konsistente nationale Strategie für das gesamte Gesundheitswesen gibt. Das Problem ist erkannt. Die Gebergemeinschaft arbeitet enger als je zuvor zusammen, um sicherzustellen, dass solche Strategien zustande kommen und nicht durchkreuzt werden.
Wenn aber ein afrikanisches Land nur ein jährliches Pro-Kopf-Einkommen von 300 Dollar aufweist, sind selbst verbilligte antiretrovirale Generika enorm teuer, denn Kosten von einem Dollar pro Tag summieren sich auf 365 Dollar im Jahr – allein für Medikamente.
Es steht völlig außer Zweifel, dass die Millennium Development Goals allein mit den nationalen Mitteln der Entwicklungsländer nicht erreicht werden. Die antiretrovirale Behandlung ist tatsächlich relativ teuer. Sie ist aber eben auch sehr effektiv und ermöglicht Infizierten längeres Leben und längere Arbeitskraft, was auch ökonomisch wichtig ist. Inzwischen sind die Preise drastisch gefallen. Für die Generika der ersten Linie sind wir jetzt bei 50 Cent am Tag angekommen. Das sind finanzielle Größenordnungen, die darstellbar sind, zumal gerade auf diesem Feld international viel Geld bereitgestellt wird – zum Beispiel vom Global Fund. Es gibt aber auch große bilaterale Programme. Die USA allein stellen 15 Milliarden Dollar mit dem Schwerpunkt antiretrovirale Behandlung bereit.
Nun lehnt die US-Regierung aber Kondomwerbung ab. Sie knüpft die Unterstützung nationaler Programme an die Bedingung, dass derlei nicht geschieht. Geht Behandlung dann nicht auf Kosten der Prävention?
Prävention und Therapie gehören zusammen. Was die USA angeht, wird häufig mehr geredet, als dann wirklich passiert. Auch die USA bemühen sich praktisch um vernünftige Programme. Allerdings tut sich der offizielle Geldgeber schwer mit bestimmten Bereichen, aber aus unserer Sicht hatte das bislang noch keine untragbaren Konsequenzen. Uns bereitet ein weiter gehendes Problem Kopfzerbrechen. Die Tatsache, dass Behandlung möglich ist, lässt das Interesse an Prävention schwinden. Wir wissen, dass die Infektionsraten deshalb in reichen Ländern heute wieder höher sind als Ende der 80er. Wenn so etwas in den Entwicklungsländern passiert, wäre das ein riesiges Desaster.
Aber durch die Verfügbarkeit antiretroviraler Medikamente scheint HIV/Aids überall weniger bedrohlich.
Genau. Wer gesund ist, will sich mit Krankheiten nicht befassen. Ab dem Moment, wo es weh tut, rennen wir aber alle schnell zum Arzt. Folglich müssen wir die Möglichkeiten, die die antiretrovirale Behandlung bietet, auch nutzen, um auch die Prävention zu stärken. Das ist möglich, zumal die Behandlungsoptionen beispielsweise dabei helfen, die Scheu vor den Tests, die Infektionen nachweisen, zu vermindern. Letztlich ist klar, dass wir ohne die Behandlungsmöglichkeiten die Prävention nicht gestalten können, aber gleichermaßen ohne Prävention die Behandlung nicht finanzieren können.
Es heißt, wegen der großen Entwicklungsfortschritte in den Milliarden-Völkern Indien und China würden die Millenniumsziele weltweit erreicht. Andererseits heißt es, diesen Ländern drohten gewaltige Aids-Epidemien. Kann HIV/Aids die MDG-Optimisten noch widerlegen?
Es ist sehr schwierig, Verhersagen über Aids in Asien zu machen. In Indien und China leben jeweils doppelt so viele Menschen wie in Afrika südlich der Sahara, was viele Leute übersehen. Zudem handelt es sich um sehr heterogene Gesellschaften. Langfristige Prognosen sind deshalb problematisch. Wir haben aber einen Einfluss darauf, was dort passiert. Das gilt vor allem für die Länder selbst, aber auch für die internationale Gemeinschaft. Sicherlich ist nicht zu erwarten, dass ganz Indien von einer Epidemie mit 20 Prozent HIV-Prävalenz in der erwachsenen Bevölkerung erfasst wird, wie wir das beispielsweise im südlichen Afrika erleben. Andererseits gibt es eklatante Gefährdungspotenziale und man sollte das Risiko auf keinen Fall verharmlosen.
Private Geber spielen in Sachen Aids-Behandlung, -Prävention und -Politik eine große Rolle. Das gilt besonders für die Bill and Melinda Gates Foundation, die mit dreistelligen Millionen-Dollar-Beträgen einsteigt, wenn sie etwas macht. Diese Stiftung ist auch im Global Fund maßgeblich engagiert. Sind solche Akteure inzwischen wichtiger als Regierungen und staatliche Politik?
Die privaten Akteure tragen sicherlich einen wichtigen Teil zur Gesamtleistung bei. Es gibt Nischen, in denen sie besonders leistungsfähig sind. Das gilt zum Beispiel für Forschung und Entwicklung, eine teure Angelegenheit mit ungewissen Ergebnissen. Hier spielen private Geber – gerade auch die Bill and Melinda Gates Foundation – eine besondere Rolle. Aber generell ist es so, dass die privaten Mittel für Gesundheitszwecke im Gesamtkontext der internationalen Entwicklungshilfe immer noch sehr gering sind. Es bleibt sozusagen beim Tropfen auf den heißen Stein. Wenn es wirklich darum geht, ganze Bevölkerungen zu erreichen, sind nach wie vor die öffentlichen Geldgeber und die öffentlichen Durchführungsorganisationen die herausragenden Akteure.
Die Fragen stellte Hans Dembowski.
Dr. Bernhard Schwartländer
arbeitet beim Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria als Direktor für strategische Information und Evaluation. Er lebt in Genf.
bernhard.schwartlander@theglobalfund.org
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