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Damit Arzneien ihren Zweck erfüllen


8-9/2005 		 

Damit Arzneien ihren Zweck erfüllen

HIV/Aids hat die internationale Aufmerksamkeit auf Medikamentenpreise gerichtet. Das verzerrt die politische Diskussion. Denn während zu hohe Arzneimittelkosten Therapie verhindern, sichert die finanzielle Erschwinglichkeit noch längst nicht den Behandlungserfolg. Nötig sind unter anderem Akzeptanz in der Bevölkerung und Erreichbarkeit der Institutionen des Gesundheitswesens. Der Staat ist als „steward“ immer gefragt – und auch zivilgesellschaftliche Akteure können konstruktive Rollen spielen.


[ Von Alexander Schulze ]

Die öffentliche Diskussion über den Zugang armer Menschen zu medizinischer Behandlung kreist um die Verfügbarkeit erschwinglicher Medikamente. Ausgelöst wurde die Debatte durch die rasante Ausbreitung von HIV/Aids, die immenses individuelles Leid von Millionen von Menschen ebenso wie enorme gesellschaftliche und wirtschaftliche Folgen nach sich zieht. Soziale Probleme werden selten ohne die Frage nach der Zuständigkeit diskutiert – und so geriet denn die forschungsbasierte Pharmaindustrie als relevanter Akteur ins Visier.

In der Tat reagierten nur wenige Pharmaunternehmen proaktiv auf die HIV/Aids-Krise. Die meisten hielten sich nicht dafür zuständig, benachteiligte Menschen mit billigen Medikamenten zu versorgen. Einerseits gab es seit Jahrzehnten wirksame Generika für die meisten Tropenkrankheiten wie Malaria oder auch Tuberkulose. Zum anderen finden Pharmafirmen ihren Markt vor allem in den reichen Ländern, wo kaufkräftige Kunden mit wohlstandsgeprägten Krankheitsprofilen andere Medikamente benötigen, als in ärmsten Entwicklungsländern gebraucht werden.

Diese Situation hat sich allerdings wegen der Verbreitung von HIV/Aids und der Entwicklung von Resistenzen gegen gängige Malaria- und Tuberkulosetherapien verändert. Aus der prekären Lage vieler armer Menschen resultierte öffentlicher Druck. Regierungsunabhängige Organisationen (NGOs) und Medien bewirkten, dass die Pharmaindustrie auf die neuen Herausforderungen reagierte – sei es mit Arzneispenden, differenzierten Preissystemen für reiche und arme Staaten oder auch das Nichtverfolgen von Patentverletzungen in den ärmsten Entwicklungsländern. Die gestiegene Zahl entsprechender Industrieinitiativen belegt das gewachsene Problembewusstsein (DFID 2005). Selbst in die Forschung zu bislang vernachlässigten Krankheiten ist neuer Schwung gekommen. Dazu haben unter anderem private Akteure wie die Bill and Melinda Gates Foundation, öffentlich-private Partnerschaften oder nicht gewinnorientierte Forschungsinstitute der Pharmaindustrie (IFPMA 2004) beigetragen.

Dennoch gibt es weiterhin Kontroversen – etwa in der Patentfrage. Internationale NGOs fordern, die Unternehmen sollten Patente aufgeben, um Medikamente breit verfügbar zu machen. Dagegen beharren forschungsbasierte Firmen darauf, ihre hohen Aufwendungen mittels Patentschutz zu amortisieren. Sie favorisieren daher den Aufbau von differenzierten Preissystemen – was Novartis beispielsweise mit dem Malariamittel Coartem macht – oder die Vergabe von Lizenzen an ausgewählte Generikahersteller. Beides vermeidet, dass Arzneimittelpreise in fortgeschrittenen Nationen verfallen.


Grenzen medizinischer Reichweite

Diese Fragen mag man bewerten, wie man will. Klar ist indessen, dass der Zugang zur medizinischen Behandlung nicht allein – und vielleicht nicht einmal vor allem – von Medikamentenpreisen abhängt. Das zeigt anschaulich das Beispiel Leprabekämpfung. Seit 1995 wird eine wirksame Kombinationstherapie weltweit an alle Patienten kostenlos abgegeben. Bis 2000 sorgten japanische Stiftungen dafür, seither tut das der Hersteller Novartis selbst. Nicht überall stieg aber die Zahl der behandelten Patienten an wie erwünscht. Erst nach breit angelegten Aufklärungskampagnen und der Integration der Leprabehandlung in die allgemeinen Gesundheitsdienste meldeten sich viele zuvor „unentdeckte“ Fälle. Und erst als diese Menschen behandelt worden waren, gelang es, die Lepra weltweit zurückzudrängen (WHO, 2005:118-123; Grewal et al. 1998).

Aufklärung war nötig, um das mit Lepra verbundene Stigma abzubauen, welches Erkrankte davon abhielt, überhaupt Diagnose und Behandlung zu suchen. Selbst kostenlose Therapieangebote lockten viele Betroffene nicht in die Fachkliniken, weil sie nicht als „leprös“ geächtet werden wollten. Deshalb galt es, die Botschaft zu verbreiten, dass Lepra heilbar ist und keine Deformationen nach sich zieht, wenn sie rechtzeitig behandelt wird. Auch dass mit Beginn der Behandlung die Ansteckungsgefahr vorüber ist, musste bekannt werden.

Darüber hinaus trug die Integration der Lepratherapie in das allgemeine Gesundheitswesen dazu bei, mehr Dienste näher an den Patienten zu leisten. Folglich sanken Kosten für Transport und dergleichen. Die Integrationsstrategie war erfolgreich, denn das lokale Personal kann Lepra heute mit einfachen Mitteln diagnostizieren und behandeln. Die Eliminierung der Lepra als öffentliches Gesundheitsproblem ist nun in absehbarer Zeit erreichbar.

Dieses Beispiel verdeutlicht, dass die Verfügbarkeit wirksamer Medikamente nicht reicht, um Menschen Zugang zur Therapie zu verschaffen. Dieses übergeordnete Ziel muss kontextspezifisch angegangen werden. Bei der Lepra ging es um den Abbau des Stigmas und Integration in das allgemeine Gesundheitswesen. Der Kontext von HIV/Aids stellt sich anders dar. Zwar ist auch diese Pandemie mit einem Stigma verknüpft. Aber es handelt sich um eine chronische, bislang unheilbare Infektion. Die Patienten benötigen eine lebenslange Therapie, die viel komplizierter ist als die Behandlung von Lepra. Deshalb ist es – anders als im Fall der Lepra – nicht möglich, eine ständig kleiner werdende Zahl von Patienten gratis zu kurieren, bis die Seuche eliminiert ist.


Zugangsdeterminanten

Angesichts der Komplexität der Zugangsproblematik scheint es sinnvoll, auf operationeller Ebene umfassende Ansätze zu verfolgen, die den spezifischen Kontext stärker berücksichtigen. Dabei geht es einerseits um Charakteristika der jeweiligen Krankheit und andererseits um sozioökonomische Bedingungen in ihrem Verbreitungsgebiet. Unsere Graphik unterschiedet fünf grundlegende Dimensionen, die den Zugang zur Behandlung beeinflussen (Penchansky, 1981): Verfügbarkeit (availability), Erschwinglichkeit (affordability), Erreichbarkeit (accessibility), Akzeptanz (acceptability) und Qualität von Behandlungsdiensten (quality of care).

Zu den fünf Dimensionen gehört eine Vielzahl potenzieller Einflußfaktoren. So hängt Erschwinglichkeit nicht nur vom Medikamentenpreis ab, sondern auch von Konsultations-, Transport- oder Opportunitätskosten wie entgangenem Arbeitseinkommen. Aber selbst günstige Generika, die 302 der 319 auf der WHO-Modelliste essentieller Medikamente aufgeführten Präparate ausmachen, sind für viele Menschen erst dann erschwinglich, wenn sie den Schutz durch eine Versicherung, ein sozialstaatliches Programm oder eines sozialen Netzwerks genießen. Im agrarisch geprägten Hinterland vieler Entwicklungsländer haben Bauern sonst allenfalls nach der Erntezeit die nötige Kaufkraft, um sich – im Weltmaßstab gesehen – billige Generika zu beschaffen. Es zeichnet sich ab, dass aus solchen Gründen das Thema Mikro-Versicherungswesen in der internationalen Diskussion einen ähnlichen Stellenwert bekommen dürfte, wie Kleinkredite das schon haben.

Bei der Verfügbarkeit effektiver Behandlung geht es neben Medikamenten auch um das Vorhandensein von Gesundheitszentren, Apotheken und dergleichen mehr. Medizinisch kompetentes Personal nutzt vor Ort nicht viel, wenn es nicht patientenorientiert agiert (WHO 2000: 23ff) und Kranke deshalb vom Besuch des Gesundheitszentrums abschreckt.

Auf der Ebene der Akzeptanz wird der Therapiezugang stark davon beeinflußt, wie Haushalte bestimmte Krankheiten, Dienstleister und Medikamente wahrnehmen. In Tansania kommt es vor, dass Kinder mit schwerwiegender Malaria, die sich durch Konvulsionen äußert, zunächst nicht in öffentliche Einrichtungen, sondern zu traditionellen Heilern gebracht werden. In den Augen der Eltern leiden sie nämlich nicht an einer Infektionskrankheit, sondern an von Geistern verursachten Beschwerden. Solche Kinder gelangen erst sehr spät ins Gesundheitszentrum, wenn die traditionelle Behandlung nicht mehr greift. Sterben sie dort aber, führt das zur negativen Beurteilung des staatlichen Gesundheitswesens und schreckt andere Patienten ab.

Schließlich ist die Erreichbarkeit sozialer Dienste oft eingeschränkt. In Tansania treten beispielsweise während der Periode mit dem höchsten Übertragungsrisiko 79 Prozent der untersuchten Malariafälle dann auf, wenn viele Landfamilien temporär in abgelegene Gegenden ziehen, wo sie weitab von ihren Dörfern Felder bestellen. Das ergaben Untersuchungen des Access-Programms, dass die Novartis Stiftung zusammen mit dem Schweizerischen Tropeninstitut und einer wissenschaftlichen Einrichtung in Tansania durchführt.

Wie unsere Grafik zudem zeigt, gibt es Wechselwirkungen zwischen den fünf Dimensionen. Ob Dienste kulturell akzeptabel sind, hängt auch davon ab, wie sie verfügbar gemacht werden. Werden Therapien nicht eingehalten, drohen Behandlungsrückschläge und Resistenzentwicklungen. Um dem entgegenzuwirken, müssen Therapien leicht verständlich und einfach handhabbar sein. Obendrein wird der Behandlungszugang nicht nur durch Mikrofaktoren auf Ebene des Haushalts oder des lokalen Gesundheitswesens bestimmt, sondern auch durch Makrodeterminanten. Gesundheitspolitik, -forschung und Entwicklungszusammenarbeit spielen wichtige Rollen.

Armut und Verwundbarkeit in ihren verschiedenen Dimensionen stehen ihrerseits in Wechselwirkung zu den genannten Faktoren. Letzten Endes gilt, dass verbesserter Zugang sich nicht nur darin widerspiegelt, dass Behandlung kompetent und erschwinglich angeboten wird. Es kommt ebenso darauf an, dass Patienten die Therapiemöglichkeiten in Anspruch nehmen, sich an die Empfehlungen halten und mit den Resultaten zufrieden sind.


Konsequenzen für die Praxis

Ausgehend von den fünf genannten Dimensionen, lässt sich ein Bezugsrahmen skizzieren, um spezifische Zugangsproblematiken umfassend zu analysieren und ein angepasstes Maßnahmenbündel zu schnüren. Einige zentrale Fragen erleichtern die Orientierung.
Dabei geht es zunächst um die Analyse von Zugangshindernissen:
– Sind wirksame und erschwingliche Medikamente verfügbar?
Welche Rolle spielen kulturelle Akzeptanz der relevanten Behandlungsdienste sowie deren Qualität und Erreichbarkeit?
– Gibt es Daten und Analysen zu ähnlichen Zugangsproblematiken, oder sind neue Recherchen nötig?
– Liegen die Hindernisfaktoren auf internationaler, nationaler oder lokaler Ebene?

Entsprechend stellen sich mit Blick auf Planung und Umsetzung von zugangsorientierten Interventionen folgende Fragen:
– Auf welchen Ebenen muss angesetzt werden?
– Welche Akteure mit welcher Expertise müssen eingebunden werden?
– Welche Hindernisse können vor dem Hintergrund gewonnener Kooperationen und des gegebenen finanziellen Rahmens tatsächlich beeinflusst werden?
– Wie können die für die notwendigen Dienste in ressourcenarmen Ländern flächendeckend und kompetent, zugleich aber kosteneffektiv und nachhaltig angeboten werden?
– Sind die gewählten Interventionen kulturell, sozial und technisch angepasst sowie institutionell eingebettet?

Monitoring und Evaluation sollten sich an folgenden Fragen orientieren:
– Wie wirksam und kosteneffektiv sind die umgesetzten Interventionen für die Verminderung der erkannten Hindernisse?
– Welche Hindernisse erweisen sich als gewichtig?
– Werden die Erfahrungen kontinuierlich ausgewertet und die Ergebnisse zur Verfügung gestellt?

Das Access-Programm hat diesen Bezugsrahmen angewendet und daraufhin Interventionen auf zwei Ebenen unternommen, um den Zugang zur Malariabehandlung zu verbessern. Zum einen geht es um breite Aufklärung über die Krankheit, um die Akzeptanz der Behandlung gemäß nationaler Richtlinien zu fördern, zum anderen zielt Access auf die Verbesserung der Qualität der Malaria-Behandlung in öffentlichen Diensten und Medikamentenläden ab. Beide Elemente werden kontinuierlich evaluiert.


Tragfähige Kooperation

Im Falle der Leprabekämpfung war und ist die Zusammenarbeit zwischen Novartis, der WHO und den jeweiligen nationalen Gesundheitsministerien entscheidend für den Erfolg. Während Novartis die Qualität und Lieferung ausreichender Mengen an Medikamenten an die WHO sowie die Verschiffung gewährt, organisiert die WHO die Verteilung der Medikamente an die Länder. Die Integration der Lepradienste und soziale Marketingkampagnen sind ohne Federführung der Gesundheitsministerien nicht machbar.

Die Komplexität der Zugangsproblematik und kontextspezifische Ansätze verlangen konstruktive und tragfähige Kooperationen. Wenn Pharmafirmen Medikamente spenden oder vergünstigt abgeben, sind sie darauf angewiesen, daß die jeweiligen nationalen Gesundheitsministerien, Organisationen internationaler Gesundheit (WHO, UNICEF), aber auch bilaterale Geber und NGOs gemeinsam daran arbeiten, andere als preisliche Hindernisse auf dem Weg zum Patienten auszuräumen.

Insbesondere Gesundheitsministerien müssen verantwortlich agieren, stimmige Strategien entwerfen und institutionell einbetten. Der Staat als „steward“ ist immer gefragt – dies zeichnet sich auch deutlich in der beginnenden Debatte zum Recht auf Gesundheit ab (Leisinger 2005). Staatliche Akteure müssen Medikamente registrieren, Behandlungsrichtlinien ausarbeiten und Personal weiterbilden. Im Bereich der Akzeptanz, Qualität und Erreichbarkeit von Diensten müssen Patienten und Dienstleister einbezogen werden, damit sie im Sinne der Nachhaltigkeit Eigenverantwortung aufbauen. Hier können NGOs und bilaterale Geber helfen, denn sie kennen – im Gegensatz zur Pharmaindustrie – das soziokulturelle Umfeld.

Alexander Schulze
ist Projektverantwortlicher bei der Novartis Stiftung für Nachhaltige Entwicklung. Er ist zuständig für Fragen der Finanzierung von und des Zugangs zu Gesundheitsdiensten.
alexander.schulze@novartis.com
http://www.novartisstiftung.com



Quellen:
ACCESS-Programm:
http://www.novartisfoundation.com/de/projekte/ zugang_gesundheit/malaria/index.htm
Department for International Development (DFID) 2005:
Increasing people’s access to essential medicines in developing countries: a framework for good practice in the pharmaceutical industry.
WHO, 2005: Weekly Epidemiological Record, No. 13, 80
Grewal, Penny et al. 1998: Social marketing to eliminate leprosy in Sri Lanka. In: Social Marketing Quaterly 4, S. 27-31.
International Federation of Pharmaceutical Manufacturers Associations (IFPMA) 2004: Building healthier societies through partnership.
Leisinger, Klaus M. 2005: The Right to Health – A duty for whom? In: UN Global Compact Quarterly. April.
Penchansky R. / J.W. Thomas 1981: The concept of access: Definition and relationship to consumer satisfaction. In: Medical Care. 19 (2).
Weltgesundheitsbericht 2000: Health systems: Improving performance. WHO. Genf.