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Beiträge aus dem
Schwerpunkt
Wirtschaftliche Entwicklung braucht soziale Sicherheit
Soziale Sicherung und Technische Zusammenarbeit in Afrika
Sozialstaat in Südostasien
Eine neue Rolle für den Staat: Grenzen öffentlicher Sicherung
Private Krankenversicherung in Abu Dhabi
11/2006
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Zielgenau absichern
Viele arme Länder bieten bestenfalls rudimentäre soziale Sicherung. Und von dieser profitieren meistens nur die ohnehin besser gestellten Bevölkerungsgruppen. Die Armen müssen für sich selbst sorgen. Dabei lässt sich ihre Situation durch einfache Maßnahmen wie die Umleitung staatlicher Ressourcen in ländliche Regionen oder die Einführung einer Grundsicherung deutlich verbessern. Technische Zusammenarbeit kann dazu beitragen.
[ Von Rüdiger Krech und Jean-Olivier Schmidt ]
Vor allem die ärmsten Länder Afrikas sind weit davon entfernt, die Millenniumentwicklungsziele (MDGs) zu erreichen – auch wenn einige von ihnen mittlerweile beachtliche Wachstumsraten aufweisen können. Weil dieses Wachstum oft aber nicht bis zu den ärmsten Bevölkerungsgruppen durchdringt, muss die internationale Zusammenarbeit sich auf Handlungsfelder konzentrieren, die nachweislich Armut reduzieren und soziale und wirtschaftliche Entwicklungsindikatoren verbessern.
Eines dieser Felder ist die Verbesserung von Systemen sozialer Sicherung. Die Arbeit der GTZ in diesem Bereich zeigt, dass soziale Sicherung einen wichtigen Beitrag zur Erreichung der MDGs leistet und auch in armen Ländern bezahlbar und möglich ist. Der Auf- und Ausbau sozialer Sicherungssysteme ist ein Feld, auf dem Technische und Finanzielle Zusammenarbeit sich gut ergänzen. Die Entwicklung von entsprechenden institutionellen Kapazitäten in den Partnerländern trägt zudem zur Verbesserung der Regierungsführung bei.
Die Ausdehnung von sozialer Sicherheit auf arme und benachteiligte Bevölkerungsgruppen ist eine strukturpolitische Maßnahme. Studien unter anderem der Weltbank und des UN-Entwicklungsprogramms zeigen, dass die Verringerung der Verletzlichkeit ärmerer Bevölkerungsgruppen gegenüber lebensbedrohlichen Risiken ein wichtiger Ansatz zur Armutsreduzierung ist. Das Fehlen einer Absicherung gegen die mit Krankheit verbundenen Kosten zählt weltweit zu den häufigsten Ursachen für Verarmung. 1,3 Milliarden Menschen in Entwicklungs- und Schwellenländern haben keinen ausreichenden Zugang zu Gesundheitsleistungen wie einer ärztlichen Grundversorgung, zu lebensnotwendigen Medikamenten oder gar komplexeren Behandlungen. Jedes Jahr stürzen mehr als 100 Millionen Menschen in Armut, weil sie anfallende Gesundheitskosten nicht tragen können.
Benachteiligte Gruppen sind hiervon besonders hart getroffen. Soziale Sicherung im Krankheitsfall ist deshalb eine wesentliche Bedingung für die Verringerung extremer Armut. Und das Ausbrechen aus der Armutsfalle wiederum ist Voraussetzung dafür, dass arme Menschen sich produktiv in eine Volkswirtschaft einbringen können. Wirtschaftswachstum allein führt keineswegs zu besserer Gesundheit. Vielmehr gilt umgekehrt, dass ohne Gesundheit kein stabiles Wachstum möglich ist. Darauf hat die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) eingesetzte Commission on Macroeconomics and Health in ihrem Bericht aus dem Jahre 2001 hingewiesen.
Zudem zeigt eine Reihe von Untersuchungen, dass der Aufbau von Systemen sozialer Sicherheit nicht als Kostenfaktor, sondern als Investition betrachtet werden muss. Auch in Entwicklungsländern schafft soziale Sicherheit Arbeitsplätze und wird selbst zu einem bedeutenden Wirtschaftsfaktor. Damit holen diese Länder in der Entwicklung auf: In allen industrialisierten Ländern ist „Soziales“ längst zum größten Wirtschaftszweig geworden.
Angepasste Lösungen
In den meisten Entwicklungs- und Schwellenländern nutzt die staatlich finanzierte soziale Sicherung nur einem kleinen Anteil der Bevölkerung, nämlich den Angestellten im öffentlichen Dienst und den im formellen Sektor Beschäftigten. Die Sicherungssysteme sind oft nicht solide finanziert und daher nicht nachhaltig. Zudem stehen einzelne Komponenten wie Kranken-, Arbeitslosen- und Rentenversicherung häufig unverbunden nebeneinander und schaffen kein „soziales Netz“. In der internationalen Zusammenarbeit geht es daher um Ausbau, Nachhaltigkeit und Vernetzung.
Ziel der GTZ ist es nicht, das deutsche Sozialversicherungssystem auf andere Länder zu übertragen. Vielmehr erarbeitet sie gemeinsam mit den Entscheidungsträgern vor Ort Optionen zum Aufbau und zur Ausdehnung sozialer Sicherungssysteme, die die landesspezifischen sozialen, ökonomischen und kulturellen Faktoren berücksichtigen. Themen der Technischen Zusammenarbeit sind grundlegende Fragen der Gesundheitsfinanzierung (Kenia, Philippinen), Kleinstversicherungen (Indien), gemeindebasierte Krankenversicherungen (Ruanda, Guinea und Kamerun), Gesundheitsfonds (Mauretabien, Madagaskar) sowie unkonditionierte Bargeldtransfers (Sambia). Bei allen Unterschieden in der Verwirklichung aber steht die Arbeit der GTZ für klare europäische Werte in der sozialen Sicherung: allgemeiner Zugang, Chancengleichheit und Solidarität.
Ein Instrument, das auf positive internationale Resonanz stößt, ist die Grundsicherung. Die Internationale Arbeitsorganisation (ILO) zeigt in einer neueren Studie, dass eine soziale Grundsicherung kein Luxus entwickelter Volkswirtschaften bleiben muss. Ihre Modellrechnungen belegen vielmehr, dass ein Basispaket an sozialer Sicherung auch für die meisten Länder mit niedrigem Einkommen finanzierbar ist.
In Sambia zum Beispiel berät die GTZ die Regierung bei der Einführung einer Art Sozialhilfe für sehr arme und verletzliche Bevölkerungsgruppen. Nur knapp zwei Prozent der sambischen Bevölkerung werden von staatlichen Sicherungssystemen erfasst. Traditionelle Systeme, die auf innerfamiliärer Solidarität beruhen, verlieren durch die Urbanisierung an Bedeutung und geraten zunehmend an die Grenzen ihrer Leistungsfähigkeit.
Vor diesem Hintergrund startete die sambische Regierung vor zweieinhalb Jahren im Distrikt Kalomo ein Pilotprojekt, das die Wirkung einer staatlichen Überlebenshilfe für arme Familien testet. Rund zehn Prozent der Familien in dem Distrikt sind durch Krankheit oder andere Umstände derart geschwächt, dass sie sich aus eigener Kraft kaum ernähren, geschweige denn eine hinreichende Gesundheitsversorgung oder Ausbildung für ihre Kinder leisten können.
Kommunale Ausschüsse wählen die Familien aus, die in den Genuss der Hilfe von umgerechnet gut fünf Euro monatlich kommen sollen. Die Zahlungen allein haben nicht den Zweck, die Familien aus der Armut zu befreien. Sie sollen sie lediglich dazu befähigen, dies aus eigener Kraft zu schaffen. Die bisherigen Ergebnisse des Projekts zeigen, dass die Begünstigten das Geld sinnvoll verwenden, zum Beispiel für eine zweite Mahlzeit am Tag, für Hygieneartikel, aber auch für „Investitionsgüter“ wie Hühner oder Ziegen und Saatgut. Manche Familien sparen einen Teil des Geldes für teurere Anschaffungen. Untersuchungen haben zudem ergeben, dass mit der Einführung der Sozialhilfe in einigen Kommunen auch die Einschulungsraten gestiegen sind. Derzeit prüft die Regierung, die Bargeldtransfers mit Hilfe der GTZ auch in anderen Distrikten einzuführen.
Die Transfers werden vollständig aus dem sambischen Haushalt bestritten, die GTZ leistet lediglich technische Unterstützung. Die Beteiligung der sambischen Regierung bei der Finanzierung und lokaler Institutionen bei der Auswahl der Zielgruppe erfordert es, deren administrative Strukturen und Regelwerke zu stärken, um die Mittel möglichst effizient und korruptionsfrei zu vergeben. Zwar ist ein Mindestmaß an Good Governance sowie Partizipation und Rechenschaftspflichtigkeit („Voice and Accountability“) eine notwendige Bedingung für die Verwirklichung sozialpolitischer Reformen. Die technische Beratung im Bereich sozialer Sicherung leistet aber einen eigenen Beitrag zur Stärkung von „Good Governance“, da sie unter anderem darauf abzielt, Finanzierungskanäle offenzulegen und die Effizienz der staatlichen Ausgaben zu erhöhen, und indem sie die Bedeutung haushaltspolitischer Umverteilung zugunsten bedürftiger Gruppen betont. Der Aufbau von Kapazitäten durch die Technische Zusammenarbeit entschärft somit Risiken reiner Budgethilfe wie Korruptionsanfälligkeit, Etatismus (wenig Partizipation außerhalb der Exekutive) und Zweckentfremdung.
An den Armen vorbei
In Ruanda führte die GTZ für die Regierung Untersuchungen über die Finanzströme im ruandischen Gesundheitssektor durch. Nur gut fünf Prozent der Ruander werden von einer staatlichen oder betrieblichen Krankenversicherung erfasst. Die große Mehrheit der Bevölkerung muss die Krankenversorgung vollständig selbst tragen oder hat die Möglichkeit, sich informell direkt bei den Gesundheitszentren in den Provinzen zu versichern. Aber auch die Prämie für diese Basisversicherung ist für viele Familien zu hoch. Es wäre daher wichtig, dass der Staat gezielt die Gesundheitsversorgung in den ländlichen Regionen subventioniert, wo die meisten Armen leben.
Das ist aber nicht der Fall: Landesweit steuert der Staat 31 Prozent der Ressourcen für den ruandischen Gesundheitssektor bei; von den internationalen Gebern kommen 46 Prozent und die restlichen 21 Prozent trägt die Bevölkerung. Betrachtet man jedoch nur die beiden entlegenen Provinzen Butare und Byumba, dann reduziert sich der staatliche Anteil auf sechs Prozent, während die Anteile der Geber auf 68 und der Bevölkerung auf 26 Prozent steigen. Das heißt, auf dem Land, wo die Armut und die Versorgungslücke am größten sind, ist das staatliche Engagement kleiner und muss die Bevölkerung mehr aus eigener Tasche für Gesundheit bezahlen als beispielsweise in den Städten. Betrachtet man nur die Budgets der Gesundheitszentren in Butare und Byumba, dann steigt der Anteil, den die Bevölkerung beisteuert, sogar auf 35 Prozent.
Das Beispiel zeigt, wie wichtig es ist, Finanzflüsse im Bereich sozialer Sicherung zu kontrollieren und das Gesundheitssystem durch eine starke öffentliche Hand zu regulieren. Probleme defizitärer staatlicher Strukturen werden durch eine reine Ressourcenerhöhung nicht gelöst. Die Stärkung administrativer Strukturen verschafft zudem Zugang zu internationalen Finanzierungsmechanismen wie den Globalen Gesundheitsfonds und ist zugleich Voraussetzung dafür, dass diese Mittel effizient genutzt werden. So gelang es Ruanda mit Hilfe der GTZ, Gelder des Gesundheitsfonds anzuwerben, mit denen nun die Krankenversicherungsbeiträge für die arme Landbevölkerung, die von Subsistenzlandwirtschaft lebt, bezahlt werden können.
Der Aufbau von Systemen sozialer Sicherung, die gezielt an den ärmsten und schwächsten Bevölkerungsgruppen orientiert sind, bietet die Möglichkeit, in den letzten Jahren neu entstandene internationale Finanzierungsinstrumente in nationale Gesundheitssysteme zu integrieren. Diese Verknüpfung gewährleistet eine möglichst effiziente Mittelverwendung und dient damit dem Ziel der Armutsreduzierung.
Dr. Rüdiger Krech
ist Leiter des Kompetenz-felds Soziale Sicherheit bei der Deutschen Gesellschaft für Technische Zusammen-arbeit (GTZ).
Ruediger.Krech@gtz.de
Jean-Olivier Schmidt
ist Projektmitarbeiter im
GTZ-Sektorvorhaben
Soziale Sicherheit.
Jean-Olivier.Schmidt@gtz.de
Literatur:
Commission on Macroeconomics and Health, 2001:
Health, Inequality and Economic Development. WHO, Working Paper Series, No 1.http://www.cmhealth.org/cmh_papers&reports.htm
Kalk, A., Mayindo, J., Musango, L. und Foulon, G., 2005: Paying for Health in two Rwandan Provinces: Financial Flows and Flaws. In: Tropical Medicine and International Health, Vol. 10, S. 872–878
Schmidt , J.-O., Mayindo, J. und Kalk, A., 2006: Thresholds for Health Insurance in Rwanda: Who shall pay how much. In: Tropical Medicine and Health, Vol. 11, S. 1327–1333
Townsend, P., 2006: To Social Security Through Human Rights: Lessons from OECD Experience for Low Income Countries. (ILO working paper) Geneva
UNDP, 2005: Human Development Report: International Cooperation at a Crossroads: Aid, trade and security in an unequal world. http://hdr.undp.org/reports/global/2005/
World Bank, 2000/2001: World Development Report: Attacking Poverty. Washington DC
World Bank and ILO, 2002: Social Reinsurance. A New Approach to Sustainable Community Health Financing. Washington DC
World Bank, 2006: World Development Report: Equity and Development. Washington DC
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